Familial hypocalciuric hypercalcemia as a differential diagnosis of primary hyperparathyroidism with negative images / Hipercalcemia hipocalciúrica familiar como diagnóstico diferencial de hiperparatiroidismo primario con imágenes negativas / Hipercalcemia hipocalciúrica familiar como diagnóstico diferencial de hiperparatireoidismo primário com imagens negativas

Introduction. Familial hypocalciuric hypercalcemia is a rare inherited calcium metabolism disorder in which an alteration of the parathyroid hormone secretion set-point causes hypercalcemia with relative hypocalciuria. Some data suggest that its prevalence is around 74.1 per 100,000 inhabitants. Often, patients are asymptomatic. However, they can develop mild symptoms and an overactive parathyroid adenoma, its main differential diagnosis. The objective was to describe a patient's case and highlight the importance of clinical suspicion and diagnosis to avoid unnecessary surgical neck explorations for parathyroid adenomas. Case report. This is the case of a 40-year-old man with a biochemical profile compatible with primary hyperparathyroidism with anatomical and functional images negative for adenoma and a calcium/creatinine clearance ratio below 0.001, considering familial hypocalciuric hypercalcemia. Genetic studies evidence a mutation in the calcium sensor receptor gene and confirm the diagnosis. Discussion. Familial hypocalciuric hypercalcemia's main differential diagnosis is an overactive parathyroid adenoma. For both, mild or no symptoms may be present; serum calcium exceeds the upper limit, and parathormone is more than 25pg/ml. The calcium/creatinine clearance ratio should be used to differentiate one from the other and avoid unnecessary surgical neck explorations. Besides the lack of information on this topic, evidence supports the use of calcimimetics to treat symptomatic hypercalcemia. Conclusions. Patients with mild hypercalcemia with parathyroid hormone readings above 25pg/ml and a calcium/creatinine clearance ratio below 0.001, or patients with primary hyperparathyroidism with negative imaging, should not undergo surgical neck explorations. In these cases, familial hypocalciuric hypercalcemia is a reliable diagnosis; Cinacalcet may be administered in cases of symptomatic hypercalcemia.

Introducción. La hipercalcemia hipocalciúrica familiar es un trastorno hereditario poco común del metabolismo del calcio en donde una alteración del punto de ajuste de la secreción de hormona paratiroidea ocasiona hipercalcemia con hipocalciuria relativa. Algunos datos sugieren que su prevalencia es de alrededor de 74.1 por 100,000 habitantes. Los pacientes muchas veces son asintomáticos. Sin embargo, pueden desarrollar síntomas leves y un adenoma paratiroideo hiperactivo, que representa su principal diagnóstico diferencial. El objetivo fue describir el caso de un paciente y resaltar la importancia de la sospecha y el diagnóstico clínico para evitar exploraciones quirúrgicas cervicales innecesarias en búsqueda de adenomas paratiroideos. Reporte de caso. Este es el caso de un hombre de 40 años con un perfil bioquímico compatible con hiperparatiroidismo primario, con imágenes anatómicas y funcionales negativas para adenoma, además de una relación de depuración de calcio/creatinina menor a 0.001, con consideración de hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Los estudios genéticos evidencian una mutación en el gen del receptor sensor del calcio y confirman el diagnóstico. Discusión. El principal diagnóstico diferencial de la hipercalcemia hipocalciúrica familiar es un adenoma paratiroideo hiperactivo. En ambos casos, es posible que no haya síntomas o que estos sean leves; el calcio sérico excede al límite superior, y la paratohormona es mayor de 25pg/ml. Se debe usar la relación de depuración de calcio/creatinina para diferenciar entre estas patologías y evitar exploraciones quirúrgicas cervicales innecesarias. Aparte de la falta de información sobre este tema, la evidencia apoya el uso de calciomiméticos para tratar la hipercalcemia sintomática. Conclusiones. Los pacientes con hipercalcemia leve, con valores de hormona paratiroidea mayores de 25pg/ml y con una relación de depuración de calcio/creatinina menor de 0.001, o los pacientes con hiperparatiroidismo primario con imágenes negativas, no deben ser sometidos a exploraciones quirúrgicas cervicales. En estos casos, la hipercalcemia hipocalciúrica familiar representa un diagnóstico confiable; se puede administrar Cinacalcet en casos de hipercalcemia sintomática.

Introdução. A hipercalcemia hipocalciúrica familiar é um distúrbio hereditário raro do metabolismo do cálcio, no qual uma alteração no ponto de ajuste da secreção do hormônio da paratireóide causa hipercalcemia com hipocalciúria relativa. Alguns dados sugerem que sua prevalência gira em torno de 74.1 por 100,000 habitantes. Os pacientes geralmente são assintomáticos. No entanto, eles podem desenvolver sintomas leves e um adenoma de paratireoide hiperativo, que representa seu principal diagnóstico diferencial. O objetivo foi descrever o caso de um paciente e destacar a importância da suspeita clínica e do diagnóstico para evitar exploração cirúrgica cervical desnecessária em busca de adenomas de paratireoide. Relato de caso. É o caso de um homem de 40 anos com perfil bioquímico compatível com hiperparatireoidismo primário, com imagens anatômicas e funcionais negativas para adenoma, além de relação depuração de cálcio/creatinina menor que 0.001, considerando hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Estudos genéticos revelam uma mutação no gene receptor da sensibilidade ao cálcio e confirmam o diagnóstico. Discussão. O principal diagnóstico diferencial da hipercalcemia hipocalciúrica familiar é um adenoma de paratireoide hiperativo. Em ambos os casos, os sintomas podem estar ausentes ou leves; o cálcio sérico excede o limite superior e o hormônio da paratireóide é superior a 25pg/ml. A relação depuração de cálcio/creatinina deve ser usada para diferenciar entre essas patologias e evitar exploração cirúrgica cervical desnecessária. Além da falta de informações sobre esta questão, as evidências apoiam o uso de calcimiméticos para tratar a hipercalcemia sintomática. Conclusões. Pacientes com hipercalcemia leve, com valores de hormônio da paratireóide maiores que 25pg/ml e uma relação de depuração de cálcio/creatinina menor que 0.001, ou pacientes com hiperparatireoidismo primário com imagens negativas, não devem ser submetidos a exploração cirúrgica cervical. Nesses casos, a hipercalcemia hipocalciúrica familiar representa um diagnóstico confiável; Cinacalcet pode ser administrado em casos de hipercalcemia sintomática.

Hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante de paratiroides. Abordaje quirúrgico selectivo / Primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma. Selective surgical approach / Hiperparatireoidismo primário devido a um adenoma gigante da paratireoide. Abordagem cirúrgica seletiva

Resumen: Introducción: el hiperparatiroidismo primario por un adenoma gigante de paratiroides es infrecuente. Los adenomas de mayor tamaño reportados ocurrieron sobre paratiroides ectópicas (mediastinales). Comparte con el carcinoma su gran tamaño y elevadas cifras de calcemia y de hormona paratiroidea, hecho que dificulta el diagnóstico. Su tratamiento quirúrgico es la paratiroidectomía mediante una cervicotomía transversa centrada en la región infrahioidea. Objetivo: presentar un caso clínico de hiperparatiroidismo primario por un adenoma gigante de paratiroides tratado quirúrgicamente mediante un abordaje selectivo. Caso clínico: paciente de 53 años, sexo femenino, con antecedentes de litiasis ureteral, dolores óseos y tumoración infrahiodea de 4 cm de diámetro que imagenológicamente presentó las características de un adenoma paratiroideo inferior izquierdo. La valoración funcional confirmó hiperparatiroidismo. Con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante se trató quirúrgicamente a través de una incisión pequeña y centrada en la tumoración, realizándose la paratiroidectomía inferior izquierda con la cual remitió la sintomatología y normalizó la funcionalidad paratiroidea. Discusión: el hiperparatiroidismo primario por adenoma gigante de paratiroides tiene indicación quirúrgica y es curativo. El caso presentado demuestra la factibilidad y seguridad de un abordaje selectivo a lo que suma una menor afectación cosmética, dejando indemne la logia tiroidea contralateral ante futuras cirugías sobre ésta.

Summary: Introduction: primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma is a rather unusual condition. Reported large adenomas occurred in ectopic parathyroid glands (mediastinal). Just like carcinomas, they are large, present high calcemia and parathyroid hormone values, what complicates diagnosis. Surgical treatment consists in parathyroidectomy by means of transversal cervicotomy around the infrahyoid region. Objective: the study presents the clinical case of primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma that was treated by selective surgery approach. Clinical case: 53 year-old female patient with a history of uretheral lithiasis, bone pain and 4-cm-diameter infrahyoid tumor. Imagenology studies revealed the characteristics of lower left parathyroid adenoma. Functional assessment confirmed hyperparathyroidism. Upon the diagnosis of primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma it was surgically addressed by means of a small cut around the tumour and performing a lower left parathyroidectomy, what resulted in the remission of symptoms and normalized parathyroid functionality. Discussion: primary hyperparathyroidism caused by giant parathyroid adenoma has an indication for surgery and is therapeutic. The case presented shows the feasibility and safety of a selective approach, as well as its smaller cosmetic harm, managing to keep the contralateral thyroid loggia intact, in view of future surgeries involving it.

Resumo: Introdução: o hiperparatireoidismo primário devido a adenoma de paratireoide gigante é raro. Os maiores adenomas relatados ocorreram em paratireoides ectópicas (mediastinais). Compartilha com o carcinoma seu grande tamanho e altos níveis de cálcio e hormônio da paratireoide, o que torna o diagnóstico difícil. Seu tratamento cirúrgico é a paratireoidectomia por meio de cervicotomia transversa com foco na região infra-hióidea. Objetivo: apresentar um caso clínico de hiperparatireoidismo primário por adenoma gigante da paratireoide tratado cirurgicamente por abordagem seletiva. Caso clínico: paciente do sexo feminino, 53 anos, com história de litíase ureteral, dor óssea e tumor infra-hióideo de 4 cm de diâmetro que apresentava características de imagem de adenoma de paratireoide inferior esquerdo. A avaliação funcional confirmou hiperparatireoidismo. Com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário por adenoma gigante, foi tratada cirurgicamente por meio de pequena incisão focada no tumor, realizando paratireoidectomia inferior esquerda com remissão dos sintomas e normalização da funcionalidade da paratireoide. Discussão: o hiperparatireoidismo primário devido ao adenoma gigante da paratireoide tem indicação cirúrgica e é curativo. O caso apresentado demonstra a viabilidade e segurança de uma abordagem seletiva que apresenta um menor envolvimento estético, deixando o espaço contralateral da tireoide sem danos para futuras cirurgias.

Celiac disease as differential diagnosis of normocalcemic hyperparathyroidism / Doença celíaca como diagnóstico diferencial do hiperparatireoidismo normocalcêmico

ABSTRACT There is no recommendation to investigate celiac disease (CD) in patients with elevated parathyroid hormone (PTH) and normal blood calcium if they are asymptomatic, especially if they do not have hypovitaminosis D. CD was diagnosed in a 30-year-old asymptomatic man without vitamin D deficiency, who had total calcium 9.2 mg/dl, 25-hydroxyvitamin D 36 ng/dl, PTH 112 pg/ml, total IgA 42 mg/dl, anti-tissue transglutaminase (tTG) IgA 22 U/ml. Duodenal biopsy by endoscopy confirmed CD. The patient started a gluten-free diet that was maintained. After six months, the patient had total calcium 9.5 mg/dl, 25-hydroxyvitamin D 42 ng/dl, and PTH 48 pg/ml. In most patients with elevated PTH and normal blood calcium, clinical history, assessment of renal function, vitamin D and phosphorus measurement, and calciuria define the cause of secondary hyperparathyroidism. However, in the few cases in which this initial investigation is negative, even asymptomatic individuals should be tested for CD antibodies before the diagnosis of normocalcemic primary hyperparathyroidism is made.

RESUMEN No hay recomendaciones para investigar enfermedad celíaca (EC) en pacientes con niveles elevados de hormona paratiroidea y calcio sérico normal si ellos son asintomáticos, principalmente si no tienen hipovitaminosis D. Reportamos un caso de EC diagnosticada en un hombre de 30 años, asintomático, sin deficiencia de vitamina D. Sus niveles séricos: calcio total 9,2 mg/dl, 25-hidroxivitamina D 36 ng/dl, hormona paratiroidea 112 pg/ml, inmunoglobulina A (IgA) total 42 mg/dl y anticuerpos anti-transglutaminasa tisular (tTG) IgA 22 U/ml. Biopsia duodenal por endoscopia confermó el diagnóstico de EC. El paciente empezó una dieta libre de gluten. Después de seis meses, el paciente presentó calcio total 9,5 ml/dl, 25-hidroxivitamina D 42 ng/dl y hormona paratiroidea 48 pg/ml. En la mayor parte de los pacientes con hormona paratiroidea elevada y calcio sérico normal, el historial clínico, la evaluación de la función renal y las mediciones de vitamina D, fósforo y calciuria definen la causa del hiperparatiroidismo secundario. No obstante, en los pocos casos en los cuales esa investigación inicial es negativa, incluso los individuos asintomáticos deben ser examinados para anticuerpos para EC antes que el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario normocalcémico sea establecido.

RESUMO Não há recomendação para investigar doença celíaca (DC) em pacientes com paratormônio (PTH) elevado e cálcio sérico normal se eles são assintomáticos, principalmente se não têm hipovitaminose D. Relatamos um caso de DC diagnosticada em um homem de 30 anos, assintomático, sem deficiência de vitamina D. Os exames apresentaram cálcio total 9,2 mg/dl, 25-hidroxivitamina D 36 ng/dl, PTH 112 pg/ml, imunoglobulina da classe A (IgA) total 42 mg/dl e antienzima transglutaminase tecidual (tTG) IgA 22 U/ml. Biópsia duodenal por endoscopia confirmou o diagnóstico de DC. O paciente iniciou dieta sem glúten. Após seis meses, apresentou cálcio total 9,5 mg/dl, 25-hidroxivitamina D 42 ng/dl e PTH 48 pg/ml. Na maioria dos pacientes com PTH elevado e cálcio sérico normal, a história clínica, a avaliação da função renal e as dosagens de vitamina D, fósforo e calciúria definem a causa do hiperparatireoidismo secundário. Porém, nos poucos casos em que essa investigação inicial é negativa, até os indivíduos assintomáticos deveriam ser testados para anticorpos para DC antes de o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário normocalcêmico ser firmado.

Carcinoma de paratireoide: um relato de caso / Parathyroid carcinoma: case report

O carcinoma de paratireoide (CP) constitui entidade patológica incomum e detentora de peculiaridades propedêutico-terapêuticas. Em geral, apresenta-se como hiperparatireoidismo primário sintomático, no qual corresponde a somente 1% nesse subgrupo. O diagnóstico de CP é difícil, tanto clínico quanto histológico, devido à inconstância de critérios. Laboratorialmente, é comum apresentar hipercalcemia e PTH bastante acima do valor de referência. A cirurgia é o único tratamento curativo e efetivo para o carcinoma de paratireoide. Relato de caso: Paciente M.P.R.L., 48 anos, sexo feminino, melanodérmica, natural e procedente de Felisburgo ­ MG. Evoluíra há 02 anos com fraqueza progressiva, anemia, disfunção renal, dores crônicas e perda ponderal (cerca de 15 kg nos últimos cinco meses), associada a hipercalcemia PTH-dependente e declínio da função renal. Estudo ultrassonográfico (USG) de região cervical demonstrou presença de dois nódulos tireoideanos e cintilografia de paratireoides sem evidências de hiperplasia ou adenoma das glândulas. Foi admitida no Hospital Santa Casa de Belo Horizonte para seguimento propedêutico e terapêutico do quadro apresentado (AU)

Parathyroid carcinoma (PC) is an uncommon pathology which has propaedeutic and therapeutic peculiarities. In general, it presents as symptomatic primary hyperparathyroidism, that corresponds to only 1% in this subgroup. Both the clinical and histological diagnosis of PC are difficult due to inconsistent criteria. Laboratorial exams commonly present hypercalcemia and PTH well-above the reference value. Surgery is the only curative and effective treatment for parathyroid carcinoma. Case report: Patient M.P.R.L., 48 years old, female, melanodermic, native and from Felisburgo - MG. The disease had been progressing for 2 years with progressive weakness, anemia, renal dysfunction, chronic pain and weight loss (about 15 kg in last five months), associated with PTH-dependent hypercalcemia and renal function decline. A cervical study showed the presence of two thyroid nodules whereas a parathyroid scintigraphy showed no evidence of glands hyperplasia or adenoma. She was admitted to the Santa Casa Hospital of Belo Horizonte for a propaedeutic and therapeutic management of the presented profile. (AU)

Hiperparatireoidismo como causa de demência reversível em idosos / Hyperparathyroidism as a cause of reversible dementia in elderly

Introdução: demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global das funções cognitivas. Existem diversas condições reversíveis que podem causá-la ou mimetizá-la. Objetivos: investigar o hiperparatireoidismo (HPT) como causa de demência e seu potencial de reversibilidade. Métodos: avaliação clínico-laboratorial de 60 idosos com suspeita de demência encaminhados ao Ambulatório Affonso Silviano Brandão da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e HospitalUniversitário São José ? Belo Horizonte. Os níveis séricos do cálcio total, 25 hidroxivitamina D e paratormônio (PTH), no diagnóstico, foram, respectivamente, de 12,4 e 13,2 mg/dL; 14 e 10 ng/mL; e 227 e 302 pg/mL. Resultados: a idade média foi de 73 ± 8 anos; 70% femininos; sendo duas pacientes com níveis elevados de cálcio e PTH e baixos de vitamina D. Apresentavam também litíase renal, alterações da função cognitiva,sintomas depressivos, osteoporose com fraturas e nódulo em região cervical visível ao ultrassom e hipercaptantes à Sestamibi-99mTc por cintilografia. A causa provável do HPT, epidemiologicamente, era um adenoma. Confirmado o diagnóstico, optou-se pelo tratamento cirúrgico pela técnica minimamente invasiva, com monitorização do PTH intraoperatório (PTH?IO). Foram submetidos pré e pós-operatório (seis meses), ao MEEM e CAMDEX-R. Obtiveram melhora dos escores, no primeiro, de 11 em ambas as pacientes para 16 na paciente A e 15 na paciente B; e no segundo, inicialmente de 65 na paciente A e de 63 na paciente B para 82 em ambas as pacientes. Conclusões: o HPTdeve ser considerado na avaliação dos quadros de demência.

Introduction: dementia is a syndrome characterized by a progressive decline in cognitive and global functions. There are several reversible conditions that may cause it or mimic it. Objectives: to investigate the hyperparathyroidism (HPT) as the cause of dementia andtheir potential reversibility. Methods: clinical and laboratory evaluation of 60 elderly people with suspected dementia referred to the Affonso Silviano Brandão Outpatient Ambulatory at the Medical Sciences College of Minas Gerais and São José University Hospital - Belo Horizonte. The total serum calcium, 25-hydroxyvitamin D, and parathyroid hormone (PTH) in the diagnosis were 12.4, and 13.2 mg/dL; 14 and 10 ng/mL; and 227 and 302 pg/ml, respectively. Results: The mean age was 73 ± 8 years; 70% female; including two patients with high levels of calcium and PTH and low levels of vitamin D. They also presented low kidney stones, changes in cognitive function, depressive symptoms, osteoporosis with fractures,and visible lump in cervical region ultrasound, and hypercaptant to Sestamibi-99mTc by scintigraphy. The probable cause of HPT, epidemiologically, was an adenoma. Once the diagnosis was confirmed, we opted for surgical treatment through a minimally invasivetechnique, with intraoperative PTH monitoring (PTH-IO). These patients underwent pre and postoperative (six months) to the MMSE and CAMDEX-R. They showed improved scores from 11 points in the first inboth patients to 16 in patient A and 15 in patient B; and inthe second, from 65 in patient A and 63 in patient B to 82in both patients. Conclusions: HPT should be consideredin the evaluation of dementia cases.

Hipercalcemia: avaliação e princípios do tratamento / Hypercalcemia: evaluation and principles of treatment

A hipercalcemia é um problema clínico relativamente comum na prática clínica; todavia, o seu diagnóstico e manejo são pouco discutidos em nível ambulatorial. Esta revisão visa discutir o diagnóstico de hipercalcemia, suas manifestações clínicas, principais causas e princípios de tratamento em nível de atenção primária em saúde. Considera-se hipercalcemia quando o cálcio total ou ionizado encontra-se no limite superior da normalidade, com níveis superiores a 10,5 mg/dl para o cálcio total. Em indivíduos em que não haja alteração do pH e das proteínas, a aferição do cálcio total é extremamente confiável e não existe motivo para a solicitação de cálcio ionizado. A principal causa de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais é o hiperparatireoidismo primário; entretanto, valores de cálcio total superiores a 13 mg/dl não são usuais nestes pacientes, e a presença de neoplasia deve ser investigada. O tratamento da hipercalcemia objetiva reduzir os níveis séricos de cálcio e, se possível, tratar a doença de base. A terapia inicial da hipercalcemia inclui simultaneamente a hidratação com solução salina e o uso de calcitonina e bisfosfonatos. Indivíduos com níveis séricos superiores a 13,5 mg/dl devem ser encaminhados a um serviço de emergência (AU)

Hypercalcemia is a relatively common clinical problem in clinical practice; however, its diagnosis and management are hardly discussed at an outpatient level. This review discusses the diagnosis of hypercalcemia, its clinical manifestations, main causes and principles of treatment at the level of primary health care. A diagnosis of hypercalcemia is made when the total or ionized calcium is in the upper limit of normality, with total calcium levels above 10.5 mg/dL. In subjects where there is no change in pH and proteins, measurement of total calcium is extremely reliable and there is no reason for requesting ionized calcium. The main cause of hypercalcemia in outpatients is primary hyperparathyroidism; however, total calcium values greater than 13 mg/dl are unusual in these patients and the presence of neoplasm should be investigated. Treatment aims to reduce serum calcium levels and if possible treat the underlying disease. Initial therapy of hypercalcemia includes simultaneous hydration with saline and the use of calcitonin and bisphosphonates. Individuals with serum levels higher than 13.5 mg/dL should be referred to an emergency department (AU)

Frequency of various types of neoplasia in a group of acromegalic patients / Frequência de neoplasia de diversos tipos em um grupo de pacientes acromegálicos

OBJECTIVE: To determine the frequency of colon cancer, primary hyperparathyroidism, thyroid tumor, and skin cancer in all acromegalic patients in follow-up at the Clinics Hospital - Botucatu Medical School, from 2005 to 2011. SUBJECTS AND METHODS: These patients were evaluated retrospectively for colon cancer, primary hyperparathyroidism, dermatological, and thyroid tumors. RESULTS: Of 29 patients included at the beginning of the study, two were excluded. Among 19 patients submitted to colonoscopy, one presented colon adenocarcinoma (5%). Thyroid nodules were present in 63% of patients, and papilliferous carcinoma was confirmed in two patients (7,7%). Four patients were confirmed as having primary hyperparathyroidism (15%). The most common dermatologic lesions were thickened skin (100%), acrochordons (64%), epidermal cysts (50%), and pseudo-acanthosis nigricans (50%). Only one patient presented basal cell carcinoma. CONCLUSION: Although a small number of acromegalic patients was studied, our findings confirm the high frequency of thyroid neoplasias and primary hyperparathyroidism in this group of patients.

OBJETIVO: Determinar a frequência de câncer de cólon, hiperparatireoidismo primário, tumores de tireoide e pele em todos os acromegálicos em seguimento no Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu de 2005 a 2011. SUJEITOS E MÉTODOS: Esses pacientes foram avaliados retrospectivamente quanto a presença de câncer de cólon, hiperparatiroidismo primário, tumores da tiroide e pele. RESULTADOS: Dos 29 pacientes incluídos no início do estudo, dois foram excluídos. Dentre os 19 pacientes submetidos à colonoscopia, um apresentou adenocarcinoma de cólon (5%). Nódulos de tireoide estiveram presentes em 65% dos pacientes e carcinoma papilífero, em dois deles (7,7%). Quatro pacientes apresentaram hiperparatireoidismo primário (15%). A maioria das lesões de pele foram: espessamento (100%), acrochordons (64%), cistos epidérmicos (50%), pseudoacantose nigricans (50%) e apenas um paciente apresentou carcinoma basocelular. CONCLUSÃO: O tamanho da amostra é pequeno, mas nossos achados confirmam a alta frequência da neoplasia da tireoide e hiperparatireroidismo neste grupo de pacientes.

Diagnosis and management of primary hyperparathyroidism: a scientific statement from the Department of Bone Metabolism, the Brazilian Society for Endocrinology and Metabolism / Diagnóstico e manejo do hiperparatireoidismo primário: uma posição científica do Departamento de Metabolismo Ósseo, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo

OBJECTIVE: To conduct a literature review on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism including the classical hipercalcemic form as well as the normocalcemic variant. MATERIALS AND METHODS: This scientific statement was generated by a request from the Brazilian Medical Association (AMB) to the Brazilian Society for Endocrinology as part of its Clinical Practice Guidelines program. Articles were identified by searching in PubMed and Cochrane databases as well as abstracts presented at the Endocrine Society, Brazilian Society for Endocrinology Annual Meetings and the American Society for Bone and Mineral Research Annual Meeting during the last 5 years. Grading quality of evidence and strength of recommendation were adapted from the first report of the Oxford Centre for Evidence-based Medicine. All grades of recommendation, including "D", are based on scientific evidence. The differences between A, B, C and D, are due exclusively to the methods employed in generating evidence. CONCLUSION: We present a scientific statement on primary hyperparathyroidism providing the level of evidence and the degree of recommendation regarding causes, clinical presentation as well as surgical and medical treatment.

OBJETIVO: Conduzir uma atualização das últimas evidências científicas a respeito da apresentação, do diagnóstico e do manejo clínico e cirúrgico do hiperparatireoidismo primário clássico e normocalcêmico. MATERIAIS E MÉTODOS: Este documento foi concebido pelo Departamento de Metabolismo Ósseo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) a partir daquele oriundo do Programa de Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) da SBEM. Realizamos uma revisão dos artigos mais relevantes obtidos nos bancos de dados PubMed e Cochrane, além de abstracts apresentados nos encontros anuais da Endocrine Society, da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e da American Society for Bone and Mineral Research dos últimos cinco anos, e classificamos as evidências em níveis de recomendações de acordo com a força científica por tipo de estudo, adaptando o primeiro relato do "Oxford Centre for Evidence-based Medicine". Todos os graus de recomendação, incluindo-se o "D", foram basea-dos em evidência científica, sendo as diferenças entre o A, B, C e D devidas exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência. CONCLUSÃO: Apresentamos uma atualização científica a respeito do hiperparatireoidismo primário, classificando e graduando em níveis de recomendações as principais evidências científicas sobre as suas causas, as variadas formas de apresentação, seu diagnóstico e tratamento.

Lower quality of life in longstanding mild primary hyperparathyroidism / Menor qualidade de vida em hiperparatireoidismo primário crônico leve

OBJECTIVE: To describe the non-classical manifestations and quality of life in patients with primary hyperparathyroidism (PHPT). SUBJECTS AND METHODS: We evaluated non-classical manifestations and quality of life of 22 patients with PHPT using the SF-36 questionnaire according to the time since diagnosis. RESULTS: In the scores of quality of life, a significant difference was found comparing the groups with previous and recent diagnosis of PHPT in terms of functional capacity (39 + 22.83 vs. 76.25 + 22.37; p = 0.001), limitation of physical aspects (30 + 38.73 vs. 75 + 21.32; p = 0.006), general health (57.20 + 19.16 vs. 77.75 + 15.70; p = 0.012), and vitality (49.00 + 21.19 vs. 70.00 + 24.12; p = 0.044). CONCLUSION: We found a significant difference in quality of life in relation to the time of the diagnosis of PHPT.

OBJETIVO: Descrever as manifestações não clássicas e a qualidade de vida em pacientes com hiperparatireoidismo primário (HPTP). SUJEITOS E MÉTODOS: Avaliamos as manifestações não clássicas e a qualidade de vida em 22 pacientes com HPTP por meio do questionário SF-36, segundo o tempo desde o diagnóstico. RESULTADOS: Nos escores de qualidade de vida, foi observada uma diferença significativa na comparação dos grupos com diagnóstico anterior ou recente de HPTP em termos de capacidade funcional (39 + 22,83 vs. 76,25 + 22,37; p = 0,001), limitação de aspectos físicos (30 + 38,73 vs. 75 + 21,32; p = 0,006), estado geral de saúde (57,20 + 19,16 vs. 77,75 + 15,70; p = 0,012) e vitalidade (49,00 + 21,19 vs. 70,00 + 24,12; p = 0,044). CONCLUSÃO: Observamos uma diferença significativa na qualidade de vida em relação ao tempo desde o diagnóstico do HPTP.

Análise do gene CDKN1B/p27kip1 em pacientes com neoplasia endócrina múltipla tipo 2 / CDKN1B/p27kip1 gene analysis in patients with multiple endolcrine neopasia type 2 (MEN2)

INTRODUÇÃO: Na Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 2 (NEM2), o desenvolvimento do Carcinoma Medular de Tireoide (CMT), Feocromocitoma (FEO) e Hiperparatireoidismo primário (HPT) está associado à mutações germinativas ativadoras no proto-oncogene RET. Casos de CMT esporádico podem apresentar mutações somáticas no RET (~40%). A variabilidade fenotípica observada em casos de CMT e FEO familiais associados à NEM2 indica o envolvimento de eventos genéticos adicionais que seriam responsáveis pelas diferenças clínicas observadas nos indivíduos afetados (idade de desenvolvimento, progressão e agressividade do tumor). Outras alterações genéticas no RET como duplas mutações, SNPs e haplótipos específicos podem influenciar na susceptibilidade, agressividade e modulação do fenótipo NEM2. Entretanto, os estudos de outros genes envolvidos no processo da tumorigênese NEM2 ainda estão em andamento. Recentemente foi mostrado que RET ativado controla a expressão de proteínas inibidoras do ciclo celular (p18 e p27). Mutações germinativas no gene p27 foram recentemente associadas à susceptibilidade de tumores neuroendócrinos e estão associadas à síndrome NEM4 (Neoplasia endócrina múltipla tipo 4). Mutações somáticas, inativadoras de p27, são raramente encontradas em vários tipos de tumores. Entretanto, diversos estudos documentaram que a redução na expressão e a sublocalização citoplamática de p27 são controladas por alterações pós-transducionais e/ou epigenéticas. OBJETIVOS: o estudo teve como objetivos avaliar a participação de genes, recentemente associados ao RET ativado, em tumores de pacientes com NEM2 e também verificar se polimorfismos no gene p27 estariam atuando como moduladores de fenótipo em uma grande família com NEM2. CASUÍTICA: foram analisadas 66 amostras tumorais advindas de 36 pacientes com diagnóstico clínico e genético de NEM2 e 28 indivíduos pertencentes a uma grande família com NEM2A-CMTF e mutação C620R no gene RET. MÉTODOS:...

INTRODUCTION: In Multiple Endocrine Neoplasia type 2 (MEN2) the development of medullary thyroid carcinoma (MTC), pheochromocytoma (PHEO) and primary hyperparathyroidism (HPT) are associated with activating germline mutations in RET proto-oncogene. Cases of sporadic MTC may have somatic RET mutations (~ 40%). The phenotypic variability observed in cases with familial MTC/MEN2 and PHEO/MEN2 indicates the probable involvement of additional genetic events that could be responsible for the clinical differences observed in the affected individuals (age development, progression and aggressiveness of the tumor). Other genetic alterations such as RET double mutations, SNPs and specific haplotypes may influence susceptibility, aggressiveness and MEN2 phenotype modulation. However, studies of other genes involved in the tumorigenesis of MEN2 are still in progress. Recently, it was shown that the activated RET controls the expression of cell cycle inhibitory proteins (p18 and p27). Germline mutations in the p27 gene have recently been associated with the susceptibility to neuroendocrine tumors and are associated with the MEN4 syndrome (Multiple endocrine neoplasia type 4). Somatic inactivating mutations p27 are rarely found in many types of tumors. However, several studies have documented that reduced expression and subcellular location of p27 is controlled by post-transductional changes and/or epigenetic factors. OBJECTIVES: This study aimed to evaluate the role of genes recently associated with RET activated in tumors from MEN2 patients and also check whether polymorphisms in the p27 gene would be acting as modulators of phenotype in a large MEN2 family. PATIENTS: We analyzed 66 tumor samples from 36 patients with clinical and genetic diagnosis of MEN2 and from 28 individuals belonging to a large family with FMTC/MEN2A and RET C620R mutation. METHODS: The analyses of somatic p27, p15, p18 and RET...

Associação entre gamopatia monoclonal de significado indeterminado e hiperparatireoidismo primário no diagnóstico diferencial das hipercalcemias - Relato de caso / Unknown significance monoclonal gammopathy (USMG) and primary hyperparathyroidism (PH) on diferential diagnosis of hypercalcemia - Case report

A gamopatia monoclonal de significado indeterminado (GMSI) é uma doença pré-maligna rara assintomática, definida por uma concentração de imunoglobulina monoclonal no soro menor que 3 g/dL e uma proporção de células plasmocitárias na medula óssea menor que 10%, na ausência de lesões líticas ósseas, anemia, hipercalcemia e insuficiência renal relacionadas com a proliferação de células plasmáticas monoclonais. O hiperparatireoidismo primário (HP) é uma doença relativamente frequente, afetando aproximadamente um em cada 1000 indivíduos. Alguns trabalhos sugerem que a frequência de HP está aumentada em neoplasias, ampliando o espectro da etiologia da hipercalcemia nesses pacientes. Relata-se, aqui, um caso de paciente de 63 anos admitido para investigação de anemia, parestesias e dores em membros inferiores, além de insuficiência renal. Durante investigação, verificou-se hipercalcemia, pico monoclonal sérico de IgA/lambda, sem critérios para mieloma múltiplo, e adenoma de paratireoide. O mesmo foi submetido à paratireoidectomia, cujo anatomopatológico revelou adenoma de paratireoide. Após a cirurgia, houve retorno dos níveis de cálcio e de função renal ao normal.

The monoclonal gammopathy of undetermined significance (USMG) is a pre-malignant rare asymptomatic disease, defined by a concentration of immunoglobulin in serum monoclonal more than 3 g/dL and a proportion of plasma cells in bone marrow more than 10% in the absence of lytic bone lesions, anemia, hypercalcemia and renal failure related to monoclonal cell proliferation. Primary hyperparathyroidism (PH) is a relatively frequent disease, affecting approximately one in 1,000 individuals. Some studies suggest that the frequency of PH is increased in cancer, broadening the spectrum of etiology of hypercalcemia in these patients. We report here a case of a 63 years-old patient admitted for investigation of anemia, paresthesias, pain in the lower limbs and kidney failure. During investigation, there was hypercalcemia, serum monoclonal peak of IgA/lambda without criteria for multiple myeloma and with parathyroid adenoma. Patient was submitted to parathyroidectomy, which anatomicopathological revealed parathyroid adenoma. After surgery, levels of calcium and kidney function returned to normal.

Supernumerary parathyroid glands in hyperparathyroidism associated with multiple endocrine neoplasia type 1 / Paratireoides supranumerárias em hiperparatireoidismo primário associado a neoplasia endócrina múltipla tipo 1

OBJECTIVE: To evaluate frequency, anatomic presentation, and quantities of supernumerary parathyroids glands in patients with primary hyperparathyroidism (HPT1) associated with multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1), as well as the importance of thymectomy, and the benefits of localizing examinations for those glands. METHODS: Forty-one patients with hyperparathyroidism associated with MEN1 who underwent parathyroidectomy between 1997 and 2007 were retrospectively studied. The location and number of supernumerary parathyroids were reviewed, as well as whether cervical ultrasound and parathyroid SESTAMIBI scan (MIBI) were useful diagnostic tools. RESULTS: In five patients (12.2%) a supernumerary gland was identified. In three of these cases (40%), the glands were near the thyroid gland and were found during the procedure. None of the imaging examinations were able to detect supernumerary parathyroids. In one case, only the pathologic examination could find a microscopic fifth gland in the thymus. In the last case, the supernumerary gland was resected through a sternotomy after a recurrence of hyperparathyroidism, ten years after the initial four-gland parathyroidectomy without thymectomy. MIBI was capable of detecting this gland, but only in the recurrent setting. Cervical ultrasound did not detect any supernumerary glands. CONCLUSION: The frequency of supernumerary parathyroid gland in the HPT1/MEN1 patients studied (12.2%) was significant. Surgeons should be aware of the need to search for supernumerary glands during neck exploration, besides the thymus. Imaging examinations were not useful in the pre-surgical location of these glands, and one case presented a recurrence of hyperparathyroidism.

OBJETIVO: Avaliação da frequência, da localização anatômica e do número de paratireoides extranumerárias em pacientes com hiperparatireoidismo primário (HPT1) associado a neoplasia endócrina múltipla tipo 1(NEM1), além da avaliação da importância da timectomia e da utilidade dos exames radiológicos para localização destes. MÉTODOS: Foram avaliados de forma retrospectiva 41 pacientes portadores de NEM1 com HPT1 submetidos a paratireoidectomia entre 1997 e 2007. O número de glândulas supranumerárias encontradas e a sua localização foram revisados, assim como a utilidade do ultrassom cervical e do SESTAMIBI (MIBI) de paratireoide como ferramentas diagnósticas. RESULTADOS: Em cinco pacientes (12,2%) foram identificadas glândulas supranumerárias. Em três destes (40%), as glândulas estavam próximas à glândula tireoide e foram encontradas durante a exploração cirúrgica. Os exames de imagem não foram úteis para a localização destas glândulas. Em um caso, apenas o exame anatomopatológico foi capaz de encontrar uma glândula extranumerária microscópica localizada no timo. No último caso, uma quinta glândula foi ressecada por meio de esternotomia após a recidiva do hiperparatireoidismo, cerca de 10 anos após a paratireoidectomia realizada sem timectomia na ocasião. Neste caso o MIBI detectou esta paratireoide apenas após a recidiva da doença. Em nenhum dos casos o ultrassom cervical foi capaz de detectar glândulas extranumerárias. CONCLUSÃO: A frequência de paratireoides supranumerárias em nossa casuística foi significativa (12,2%). Durante a exploração cervical, o cirurgião deve estar atento para localizar glândulas extranumerárias além do timo. Exames de imagem não foram úteis na localização préoperatória dessas glândulas, e em um caso houve recidiva do hiperparatireoidismo.

Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário / Surgical management of primary hyperparathyroidism

Introdução: Hiperparatireoidismo é a condição resultantedo aumento na atividade das glândulas paratireoides. Talaumento pode decorrer tanto de uma alteração intrínseca(hiperparatireoidismo primário - HPP), causando produçãoexcessiva do paratormônio (PTH), como por alteração extrínseca,(hiperparatireoidismo secundário) na qual a homeostasiado cálcio é afetada. Objetivo: Avaliar retrospectivamente aexperiência de um serviço de cirurgia de cabeça e pescoço notratamento do hiperparatireoidismo primário. Método: Realizouseum estudo retrospectivo analisando os aspectos clínicos,tratamento e evolução de 48 pacientes com diagnóstico dehiperparatireoidismo primário tratados entre 2002 e 2010 noserviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costae Santa Casa da Misericórdia de Santos. Resultados: Em nossaamostra, dois pacientes eram do gênero masculino, a idademédia foi de 55,8 anos variando de 26 a 81 anos. Em dois casosnão foi evidenciado aumento de paratireoide através do exame dacintilografia a partir do radioisótopo Technetium (99mTc) sestamibi.No exame anátomo patológico, o diagnóstico foi negativo paraparatireoide em um caso. Foram necessárias 4 reoperações pordoença residual. Em três casos o cálcio iônico no pós-operatóriofoi maior do que no pré-operatório e o PTH pós-cirúrgico foisempre menor do que o pré-operatório.

Introduction: Hyperparathyroidism is a condition resulting fromincreased activity of the parathyroid glands. Such an increase maystem from both a change in intrinsic (primary hyperparathyroidism- HPTP), causing excessive production of parathyroid hormone(PTH), or by altering extrinsic (secondary hyperparathyroidism) inwhich calcium homeostasis is affected. Objectives: To evaluateretrospectively the experience of a service of head and necksurgery in the treatment of primary hyperparathyroidism. Method:We performed a retrospective study analyzing the clinical features,treatment and outcome of 48 patients diagnosed with primaryhyperparathyroidism treated between 2002 and 2010 in theservice of the Head and Neck Surgery, Hospital Ana Costa andSanta Casa da Misericórdia de Santos. Results: In our sample,two patients were male; the mean age was 55.8 years ranging 26-81 years. In two cases it was not evident increase in parathyroidfrom the radioisotope Technetium (99mTc) sestaMIBI scintigraphy.The diagnosis was negative for parathyroid tissue under thepathological evaluation in one case. Four reoperations werenecessary for residual disease. In three cases the ionic calciumin the postoperative period was higher than the pre-operative andpost surgical PTH was always lower than the preoperative.

Análise da efetividade de três métodos de imagem -ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia com 99mTc-MIBI - na localização pré-operatória da paratireoide em pacientes com hiperparatireoidismo primário / Efectivity analysis of three methods of imaging - magnetic ressonance, ultrasound and 99m Tc-MIBI cintilography - in preoperative parathyroid localization in patients with primary hyperparathyroidism

Introdução: No tratamento cirúrgico do hiperparatiroidismo primário a localização pré-operatória da glândula acometida é importante, pois permite uma abordagem menos invasiva. Os exames mais utilizados para localizar adenomas de paratireoide são a cintilografia com 99mTc sestamibi (MIBI), a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM). Nos casos de localização atípica do adenoma ou associação com patologias tireoidianas, a US pode perder sua acurácia sendo imprescindível a associação com outros métodos. Objetivo: Identificar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo na localização pré-operatória do adenoma de paratireoide de cada exame de imagem isoladamente. Método: Estudo de coorte retrospectivo analisando 40 prontuários médicos de pacientes com diagnóstico de hiperparatireoidismo primário submetidos a paratireoidectomia. Os pacientes foram submetidos a exames localizatórios (cintilografia com Tc99 sestamibi, ultra-sonografia e ressonância magnética). A análise objetivou identificar a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo na localização pré-operatória do adenoma de paratireoide de cada exame de imagem isoladamente. Os achados cirúrgicos e histopatológicos foram o padrão-ouro. Resultados: A US apresentou uma sensibilidade de 63%, especificidade de 98%, valor preditivo positivo de 90% e valor preditivo negativo de 89%. A MIBI apresentou uma sensibilidade de 86%, especificidade de 99%, valor preditivo positivo de 96% e valor preditivo negativo de 95%. A RM apresentou uma sensibilidade de 57%, especificidade de 95%, valor preditivo positivo de 80% e valor preditivo negativo de 87%. Conclusão: A cintilografia com TC99 sestamibi é o exame localizatório com melhor sensibilidade e especificidade para identificar adenomas de paratireoide.

Introduction: It is important to allow a less invasive approach to localize preoperatively the adenoma in surgical management of primary hyperparathyroidism. The most common used methods are radionuclide imaging with 99mTc sestamibi (MIBI), ultrasound (US) an magnetic resonance imaging (MRI). In cases of atypical site adenomas or in association with thyroid diseases US can have less accuracy and it?s necessary the association with other imaging methods. Objective: To identify sensibility, specificity, positive and negative predictive values of each individual imaging method in preoperative location of parathyroid adenoma. Method: Retrospective cohort with 40 patients with primary hyperparathyroidism submitted to surgical treatment. The patients underwent localizatory methods (radionuclide imaging with Tc99 sestamibi, ultrasound and magnetic resonance imaging). The study identified sensibility, specificity, positive and negative predictive values of each individual method in preoperative location of parathyroid adenoma. Surgical and histological findings are the gold standart. Results: US has sensibility of 63%, specificity of 98%, positive predictive value of 905 and negative predictive value of 89%. MIBI has sensibility of 86%, specificity of 99%, positive predictive value of 96% and negative predictive value of 95%. MRI has sensibility of 57%, specificity of 95%, positive predictive value of 80% and negative predictive value of 87%. Conclusion: Radionuclide imaging with Tc99 sestamibi is the most sensible and specific imaging method for location of parathyroid adenomas.

Manifestações musculoesqueléticas no hiperparatireoidismo primário / Musculoskeletal manifestations in primary hyperparathyroidism

OBJETIVO: Avaliar as manifestações musculoesqueléticas do hiperparatireoidismo primário (HPP). PACIENTES E MÉTODOS: Foram avaliados dados clínicos, com ênfase nas manifestações musculoesqueléticas, dados laboratoriais e densitométricos de 21 pacientes com HPP acompanhados no nosso Serviço. RESULTADOS: Foram estudadas apenas mulheres no período menopausa, com média de idade de 67,9 ± 11,2 anos, sendo 16 (76,2 por cento) de cor branca. Os níveis séricos do cálcio total, fósforo, 25 hidroxivitamina D e paratormônio (PTH), no diagnóstico, foram respectivamente de 10,6 ± 0,9 mg/dL, 2,9 ± 0,7 mg/dL, 16,6 ± 6,6 ng/mL e 113,7 ± 74,8 pg/mL. Treze (61,9 por cento) pacientes apresentavam osteoatrite, sete (33,3 por cento) artralgias difusas, seis (28,6 por cento) mialgias difusas, três (14,3 por cento) condrocalcinose e duas (14,3 por cento) tendinopatias. Das 14 (67,8 por cento) com osteoporose, metade apresentava história clínica de fratura óssea (duas de rádio distal, quatro de coluna vertebral, duas de quirodáctilos, duas de tornozelos). Com relação às comorbidades, foi observada hipertensão arterial sistêmica em 11 (52,4 por cento) casos, cinco (23,8 por cento) hipotireoidismo, quatro (18,0 por cento) úlcera péptica, três (14,3 por cento) litíase renal, duas (9,5 por cento) depressão e duas (9,5 por cento) psoríase. Quinze pacientes (71,4 por cento) foram submetidas à paratiroidectomia, sendo sete com diagnóstico de adenoma de paratireoide, e 61,5 por cento destas pacientes evidenciaram melhora dos sintomas após a cirurgia. CONCLUSÕES: O HPP apresenta uma expressão clínica variável na qual predominam as manifestações musculoesqueléticas. O conhecimento dessa enfermidade e a sua inclusão no diagnóstico diferencial das doenças reumatológicas possibilitam seu diagnóstico precoce, minimizando suas complicações clínicas.

OBJECTIVE: To evaluate the musculoskeletal manifestations of primary hyperparathyroidism (PHP). PATIENTS AND METHODS: Clinical, with emphasis on musculoskeletal manifestations, laboratorial, and densitometric data of 21 PHP patients followed-up in our service were evaluated. RESULTS: Only post-menopausal patients, with mean age of 67.9 ± 11.2 years, of which 16 (76.2 percent) were Caucasian, participated in this study. Serum levels of calcium, phosphorus, 25 hydroxy vitamin D, and parathyroid hormone (PTH) at the time of diagnosis were 10.6 ± 0.9 mg/dL, 2.9 ± 0.7 mg/dL, 16.6 ± 6.6 ng/mL, and 113.7 ± 74.8 pg/mL, respectively. Thirteen (61.9 percent) patients had osteoarthritis, 7 (33.3 percent) diffuse arthralgia, 6 (28.6 percent) diffuse myalgia, 3 (14.3 percent) chondrocalcinosis, and 2 (14.3 percent) tendinopathy. Half of 14 (67.8 percent) patients with osteoporosis had a history of bone fracture (2 of the distal radius, 4 of the vertebral spine, 2 of the fingers, and 2 of the ankles). Eleven (52.4 percent) patients had hypertension, 5 (23.8 percent) hypothyroidism, 4 (18.0 percent) peptic ulcer, 3 (14.3 percent) kidney stones, 2 (9.5 percent) depression, and 2 (9.5 percent) psoriasis. Fifteen patients (71.4 percent) underwent parathyroidectomy, seven had a diagnosis of adenoma of the parathyroid, and an improvement of the symptoms was observed in 61.5 percent of those patients. CONCLUSIONS: Primary hyperparathyroidism has variable clinical manifestations in which musculoskeletal symptoms predominate. Knowledge of this disorder and its inclusion in the differential diagnosis of rheumatic diseases allows the early diagnosis, therefore minimizing clinical complications.

Paratireóides: estrutura, funções e patologia / Parathyroid glands: structure, functions and pathology

Os autores tecem considerações sobre a estrutura e funções normais das glândulas paratireóides como introdução à patologia e as repercussões clinico - patológicas tanto do excesso como da redução do paratormônio. Maior ênfase é dedicada ao hiperparatireoidismo primário quanto às causas, a fisiopatologia das alterações, os aspectos anatomopatológicos macro e microscópicos das lesões e sua patogenia, na "Osteite fibrocistica" ou "doença de von Recklinghausen dos ossos" com a correlação aos aspectos radiográficos. Apresentam caso de paciente, cuja história clinica demonstra as dificuldades encontradas para o diagnóstico da doença. Referem-se ainda às alterações e patogenia das formas de hiperparatireoidismo secundário e terciário e ao hipoparatireoidismo.

The authors present a summary on the normal anatomy and function of the parathyroid glands as well as a brief review of clinical and pathological repercussions of higher and lower parathyroid hormone production. The emphasis is given on the causes, physiopathology, anatomy, macroscopy and microscopy of the lesions and their role in the genesis of fibrocystic osteitis, also known as Von Recklinhausen disease of the bones. Radiological correlation is also given. The authors show the challenges for the diagnosis in the same cases. We also write about secondary and tertiary hyperparathyroidism, as well as hypoparathyroidism.

Possible association between Carney complex and multiple endocrine neoplasia type 1 phenotypes / Possível associação entre os fenotipos de complexo de Carney e neoplasia endócrina múltipla tipo 1

Carney Complex (CNC) and Multiple Endocrine Neoplasia type 1 (MEN1) are forms of multiple endocrine neoplasia of dominant autosomal inheritance. Diagnosis of CNC occurs when two major criteria (lentiginoses, primary pigmented nodular adrenocortical disease, cardiac and cutaneous myxomas, acromegaly, testicular neoplasias, thyroid cancer) are observed and/or a major criterion associated with a supplementary criterion (affected relative, PRKAR1A gene mutation) occurs. On the other hand, diagnosis for MEN1 occurs through detection of two or more tumors located at the pituitary gland, parathyroid and/or pancreatic cells. The present case describes a 55 year-old male patient, diagnosed with acromegaly, primary hyperparathyroidism and papillary thyroid cancer, exhibiting components that meet the diagnostic criteria of both conditions described. Despite the occurrence of only one sporadic association or the acromegaly per se being responsible for the papillary cancer, new molecular mechanisms may not be ruled out.

Complexo de Carney (CNC) e neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1) são formas de neoplasias endócrinas múltiplas de herança autossômica dominante. O diagnóstico do CNC ocorre quando dois critérios maiores (lentiginose, doença nodular pigmentosa primária das adrenais, mixomas cardíacos e cutâneos, acromegalia, neoplasia testicular, carcinoma de tireóide) são observados e/ou um critério maior associado a um critério suplementar (familiar afetado, mutação do gene PRKAR1A) ocorre. Por outro lado, o diagnóstico de MEN1 dá-se pela detecção de dois ou mais tumores localizados na glândula hipofisária, paratireóide e/ou células pancreáticas. O presente caso descreve um homem de 55 anos, com diagnóstico de acromegalia, hiperparatireoidismo primário e carcinoma papilífero de tireóide, exibindo critérios diagnósticos para as duas condições descritas. Embora possa ter ocorrido apenas uma associação esporádica, ou a acromegalia per se tenha predisposto ao carcinoma papilífero, novos mecanismos moleculares podem estar envolvidos.

Ethanol injection under ultrasound guidance to palliate unresectable parathyroid carcinoma / Injeção percutânea de etanol guiada por ultra-sonografia para paliação de carcinoma de paratireóide não-extirpável

BACKGROUND: Severe hypercalcemia is the leading cause of death in patients with parathyroid carcinoma. Non-curative resection and pharmacological measures may be useful for palliation in cases with recurrent and metastatic disease. Palliative treatment with intra-neoplastic ethanol injection has not been reported yet. METHODS: Ultrasound-guided percutaneous alcohol injection in one patient with unresectable parathyroid carcinoma is reported. RESULTS: One male patient with extensive recurrent parathyroid carcinoma suffering from severe hypercalcemia, refractory to all available medical measures has undergone two percutaneous ethanol injections. No major complications ensued and parathormone levels decreased from 2,990 pg/mL to 2,230pg/ml after the first injection, and to 1,104pg/mL after the second one. Calcium levels decreased from 19.8 mg/dL to 16.1 mg/dL and to 14.5 mg/dL, respectively. The patient died of metabolic hypercalcemia complications about two months later, probably due to mediastinal disease progression. CONCLUSION: Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection may be employed to palliate parathyroid carcinoma in selected cases, with a transitory decrease in PTH and calcium levels.

INTRODUÇÃO: A hipercalcemia severa é a principal causa de óbito nos pacientes com carcinoma de paratireóide. Em casos com recidiva ou doença metastática inoperáveis, a ressecção não curativa e as medidas farmacológicas podem ser úteis para a paliação. O presente estudo relata a experiência com a injeção de etanol na neoplasia para tratamento paliativo em um caso. MÉTODO: Relato da injeção percutânea de etanol em paciente com carcinoma de paratireóide recidivado, não passível de ressecção. RESULTADO: Paciente masculino com hipercalcemia refratária a tratamento clínico decorrente de recidiva local não extirpável de carcinoma de paratireóide. Submetido a duas sessões de injeção percutânea de etanol. Não houve complicações maiores. Após a primeira injeção, o nível de paratormônio reduziu-se de 2.990 pg/mL para 2.230 pg/ml. Após a segunda injeção, o nível caiu para 1.104 pg/mL. A calcemia declinou de 19,8 mg/dL para 16,1 mg/dL e 14,5 mg/dL, respectivamente. O paciente faleceu de complicação metabólica, cerca de dois meses depois, possivelmente pela progressão da doença no mediastino. CONCLUSÃO: A injeção percutânea de etanol pode ser utilizada para paliação do carcinoma de paratireóide em casos selecionados, com queda transitória do nível de hormônio da paratireóide e da calcemia.

Hiperparatireoidismo primário familiar isolado: análise e descrição de uma família com seis casos índices: [carta ao editor] / Familial isolated primary hyperparathyroidism: description and analyses of six cases: [letter to the editor]

Objetivamos descrever e analisar uma família com seis casos de hiperparatireoidismo familiar isolado (HFI), uma rara doença hereditária de padrão autossômico dominante, caracterizada por hiperparatireoidismo primário sem associação com outras doenças ou tumores endocrinológicos. O diagnóstico foi realizado através da demonstração de hipercalcemia, aumento dos níveis de paratormônio e tumores de paratireóide à histopatologia, excluindo-se neoplasias endócrinas múltiplas do tipo 1 (NEM 1) e do tipo 2a (NEM 2a), além da síndrome hiperparatireoidismo/tumor de mandíbula (HPT/TM). Analisamos a descrição dos exames diagnósticos iniciais, a abordagem cirúrgica, os laudos histopatológicos pós-operatórios e suas evoluções. A primeira paciente operada neste instituto há 20 anos, recidivou onze anos após, e possuía uma irmã com diagnóstico prévio, o que motivou a investigação de outros familiares. A observação do caráter familial nesses pacientes contribuiu para a facilitação diagnóstica e encaminhamento terapêutico dos mesmos, assim como a orientação clínica e genética à família.

Our objective is to evaluate and describe one family with six cases of familial isolated primary hyperparathyroidism (HFI), a rare hereditable disorder with an autossomal dominant mode of inheritance. It is characterized by a primary hyperparathyroidism without association with other endocrine tumors or diseases. The HFI diagnosis relied on the demonstration of hypercalcemia, inappropriately high levels of parathyroid hormone, and parathyroid adenomas, plus exclusion of NEM 1/2a and HPT/TM syndrome in this family. We analyzed the description of the first diagnosis, surgical approach, postoperative histopathological results and their development process. The first patient, treated in our institute twenty years ago, has recidivated eleven years after the treatment. Her sister had had the same diagnosis, which motivated us to investigate theirs relatives. The analysis of the characteristics that run in these patients' family has contributed to facilitate their diagnosis and therapeutic treatment, including clinical and genetic orientation of this family.